Laporan Hasil Mediasi

HAL : Laporan Mediasi Gagal 

Kepada 

Yth Majelis Hakim yang memerikasa perkara 

Nomor : 1010/Pdt.P/2010/PA.Tsm

Di Pengadilan agama Tasikmalaya

Dengan hormat; 

Bersama ini kami, selaku Mediator dalam perkara Nomor : 1010/Pdt.P/2012/PA.Tsm. memberitahukan bahwa proses mediasi yang kami laksanakan telah gagal mencapai kesepakatan (pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).

Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis kami ucapkan terima kasih.


Tasikmalaya, 12 April 2012

Mediator

M. Najib Rosyad  

PERNYATAAN

Pada hari ini, tanggal 12 April 2012 saya M.Najib Rosyad Mediator terdaftar di Pengadilan Agama Tasikmalaya dengan ini menyatakan bahwa; 

Perkara : Nomor : 1010/Pdt.P/2012/PA.Tsm.

Antara : 

....................................

 

Melawan

....................................

Telah gagal mencapai kesepakaatan dalam proses mediasi yang telah kami tempuh dari tanggal 10 April 2012 s.d 11 April 2012.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya, selaku Mediator dan para pihak yang bersangkutan tersebut. 

Tasikmalaya, 12 April 2012

Pihak Pemohon (.......................... )

Pihak Termohon (..............................)